|글| 박광석. 서울대학교 의과대학 의공학교실 교수. 과학동아 2004년 7월호

보이지 않는 수호천사: 바이오시그널 모니터링, 병원가지 않고도 건강진단한다

집에 혼자 있는 데 갑자기 배가 아프다. 전화로 도움을 청하기도 전에 호흡이 가빠지면서 일어설 수 없을 정도로 통증이 심해진다. 이때 집안 곳곳에 있는 센서가 주인의 몸에 이상이 생긴것을 감지해 병원으로 즉시 연락한다. 호흡과 혈압등 몸 상태를 측정한 자료도 자동으로 담당 의사에게 전송한다. 이처럼 일상생활 중에 건강상태를 점검할 수 있는 기술이 머지 않은 미래에 등장할 전망이다. 어떤 방법으로 몸 상태에 대한 정보를 알아낼 수 있는 것일까. 우리 몸은 자신도 모르게 수 많은 신호를 내보내고 있다. 체온, 호흡에서부터 혈액 내의 혈당 농도를 나타내는 신호들까지 생체신호는 무궁무진하다. 이를 측정해 건강 상태가 어떤지, 질병이 있는지를 파악하는 것이다. 예를 들면 심전도나 혈압신호를 통해 심장의 활동 상태를, 근전도 신호를 통해 근육의 활동상태를 점검 할 수 있다. 그렇다면 이처럼 중요한 정보를 제공하는 생체신호를 어떻게 측정할 수 있을까.

유비쿼터스 헬스케어

생체신호는 지금도 병원에서 환자의 건강상태를 파악하는데 중요한 정보로 이용된다. 재부분의 의료기기들은 우리 몸 각 부위의 상태를 나타내는 생체신호를 어떻게 하면 환자에게 고통을 주지 않으면서 정확하게 측정할 수 있을까 하는 관점에서 연구돼 왔다. 이미 현대의학에서는 생체신호를 이용한 진단과정 없이는 거의 진료가 불가능한 상황이다. 그만큼 생체신호를 측정, 분석하는 기술이 커다란 비중을 차지하고 있다. 경제 수준이 높아지고 삶의 질에 관한 관심이 증대하면서, 이미 몸에 이상을 느낀 다음 치료를 받기 보다 건강이 나빠지는 조짐을 보일 때 미리 조치를 취하는 방향으로 간강관리의 흐름이 바뀌고 있다. 이에 발맞춰 생체신호의 이용도 더 이상 병원에서만 한정되지 않고, 일상생활 곳곳에서 건강상태를 지속적으로 점검해 주는 이른바 '유비쿼터스 모니터링'으로 변하고 있다. 특히 최근 의료공학 분야의 센서기술, 컴퓨터 기술, 통신 기술의 급속한 발전은 유비쿼터스 모니터링의 실현가능성을 높이고 있다. 그렇다면 우리 몸 각 부위의 활동 상태를 나타내는 신호를 좀 더 정확하고 자연스럽게 측정할 수 있다면, 과연 이를 어떻게 활용할 수 있을까. 생체신호로 컴퓨터, 다종차, 실내조명 같은 주위의 여러가지 생활도구와 환경을 자동으로 제어하는 것이 그 중 하나다. 눈동자가 움직이는 대로 컴퓨터 화면에서 커서가 움직이기도 하고, 운전 중에 졸음이 몰려오면 자동차가 스스로 가까운 주차장으로 이동한다. 또 사람의 심리 상태에 따라 방의 조명과 배경 음악이 알아서 조절된다. 또한 생체시호를 오랫동안 지속적으로 모니터링하면 신체적, 정신적 건강상태를 관리하는 데 활용할 수 있다. 모든 질병은 대부분 초기 단계에 진단하면 치료가 가능하다. 이 때문에 건강 상태를 꾸준히 점검해 질병을 초기에 알아내는 것은 매우 중요하다. 즉 진료의 개념이 '이상상태'(illness)를 진단해 회복하는 차원에서, '건강상태'(wellness)를 지속적으로 관리하는 차원으로, 즉 웰빙시대에 적합한 형태로 발전하는 것이다. 문제는 어떻게 일상생활을 방해하지 않고 쉽게 생체신호를 측정하는가다. 생체신호 중에서 어떻게 진단에 유용한 정보만을 추출해 낼지, 외부 인터페이스에 어떻게 그 정보를 전달할 지도 중요한 문제다. 이런 문제의 해결이 웰빙을 위한 생체신호 모니터링의 핵심 기술인 것이다. 특히 최근에는 일상생활 동안 자연스럽게 생체신호를 측정하는 문제에 초점을 맞춰 많은 연구와 기술개발이 추진되고 있다.

가구나 전자제품이 생체신호 감지

생체신호를 측정하기 위해 몸에 항상 전극을 부착하고 다녀야 한다거나, 별도의 측정장치를 잊지 않고 항상 휴대해야 한다고 생각해 보자. 측정된 생체신호를 활용해 얻게 되는 편리함보다, 생체시호를 얻는 과정에서 감수해야 하는 부담감과 불편함 때문에 사용을 거부하거나 포기할 것이다. 따라서 가능한 별도의 장치를 몸에 부착하거나 휴대하지 않게 하면서 사용자가 거의 모르는 사이에, 측정에는 신경쓰지 않고 생체신호를 측정할 수 있는 기술이 필요하다. 따라서 이미 일상생활에서 접하는 여러가지 생활도구나 항상 휴대하고 다니는 것들에 측정기술을 삽입하는 방법이 각광받고 있다. 침대, 변기와 욕조, 식탁과 의자, 자동차의 운전대, 컴퓨터의 키보드 등이 좋은 예다. 또 셔츠를 비롯한 의류, 구두, 반지, 넥타이, 허리띠 같은 액세서리, 휴대폰, MP3플레이어, PDA 같은 전자제품도 항상 휴대하고 있으니 측정기술을 삽입하는데 안성맞춤이다. 미국과 일본에서는 이미 이와 같은 도구나 휴대제품에 생체신호 측정 기술을 적용하는 연구가 상당히 진척돼 있다. 미 조지아공대의 연구결과를 센시텍스에서 상품화한 '똑똑한 셔츠'가 대표적인 예다. 이는 전도성이 있는 섬유와 광섬유를 혼합해 짠 재료로 만든 옷으로 심박수, 체온, 호흡수, 자외선 노출도, 지방지수, 소모 칼로리 등을 측정하는 센서가 달려 있다. 군인, 응급환자, 노인 처럼 위급한 상태를 신속히 모니터링할 필요가 있는 사람들을 대상으로 사용하고 있다. 또한 비보메트릭스도 '라이프셔츠'란 이름으로 신체의 기능을 모니터링하는 제품을 출시했다. 이 셔츠에는 심전도, 흉부호흡, 복부호흡, 자세를 측정할 수 있는 센서들이 내장돼 있다. 따라서 활동 중에 몸 상태를 나타내주는 생체신호의 파형을 기록할 수 있다. 이는 주로 운동선수들이 운동할 때 몸 상태가 어떻게 변하는지를 파악하는데 황용되고 있다. 일본은 세계 최고령 국가로 65세 이상의 인구가 20%를 상회하고 있다. 노인의 건강관리를 위한 의료 인력의 부족이 사회적인 부담으로 대두되면서, 이를 기술적 관점에서 해결하려고 건강 모니터링 기술 연구에 박차를 가하고 있다. 특히 혼자 사는 노인의 건강 상태를 생체신호를 이용해 지속적으로 모니터링 하는 연구가 활발하다. 도쿄대 지능화시스템연구실에서는 침대에 압력센서를 장치해 환자의 움직임을 모니터링하고, 천장에 집음판과 고성능 마이크로폰을 장착헤 호흡소리를 측정하며, 벽에 장착된 적외선 카메라로 수면중의 영상을 기록해 매일 밤 건강상태를 기록하고 분석하는 시스템을 개발했다. 또 장수과학연구소에서는 화장실 변기에 심전도나 체중변화를 측정하는 센서를 장착해 매일 사용자의 건강 상태를 자동으로 모니터링하는 시스템을 내놨다. 이를 실제 주택에 설치에 장기간 실험연구도 진행중이다.

접촉없이 심신 모니터링

국내에서도 이와 같은 연구가 몇몇 대학과 연구소를 중심으로 진행되고 있다. 서울대 생체계측신기술연구센터에서는 심전도를 측정하는 전극과 체온을 측정하는 센서를 침대 시트에 삽입하고, 침대 다리에는 하중을 측정하는 로드셀을 장착했다. 그래서 자는 동안 심전도와 호흡을 측정하고 체온이나 신체 움직임 변화를 모니터링 하는데 성공했다. 이렇게 측정한 생체신호로 수면 중 무호흡증이 나타나는지와 그 빈도수를 진단할 수 있다. 또 측정된 체온을 바탕으로 방안의 온도를 최적 상태로 자동 조절할 수 있을 것이다. 사용자는 생체신호 측정에 전혀 관심을 둘 필요없이 평소와 똑같이 침대에서 잠을 자기만 하면 된다. 또한 욕조에 별도의 전극을 설치해 목용하는 동안 심전도를 자동으로 측정하는 기술도 개발했다. 물이 전기를 전도하는 특성이 있기 때문에 욕조에 사람이 들어가 있는 경우 전극과 사람 사이를 전기적으로 연결하면 이와 같은 측정이 가능하다. 사람의 정신적 건강상태를 모니터링하기 위해서는 뇌파 신호가 필요하다. 그런데 뇌파는 신호가 미약한데다가 별도의 전극을 부착하지 않고 자연스럽게 측정하기가 매우 어렵다. 그러나 이를 위한 연구도 계속되고 있어, 앞으로는 우리 몸의 신체적 상태 뿐만 아니라 심리적, 정신적 상태까지 자연스럽게 모니터링할 수 있을 것으로 기대한다. 아직까지는 대부분의 생체신호 모니터링 방법들이 인체와의 물리적인 접촉을 전제로 하고 있다. 이와 달리 센서가 인체와 어느 정도 떨어진 거리에서 원하는 신호를 측정하는 무접촉 모니터링 기술에 관한 연구도 국내외 연구기관에서 시도 되고 있다. 생체신호 연구의 상당 부분은 이미 개발이 완료된 상황이다. 미래에는 이를 좀더 응용한 다양한 형태의 제품이 등장해 웰빙시대를 이끌어 나갈 것으로 전망한다.

|글| 박광석. 서울대학교 의과대학 의공학교실 교수. 과학동아 2006년 1월호

우린는 누구나 건강한 삶을 원한다. 경제적 수준이 향상되고 사회가 발전함에 따라 일상에서 '삶의 질' 향상에 대한 요구가 증가하고 있다. 향상된 삶의 질을 영위하려면 사회의 구성원으로서 정상적으로 활동할 수 있는 건강을 유지해야 함은 두말할 필요가 없다. 질병을 진단하고 치료하며 건강을 유지해 주는 의학적 기술을 개척하는 가장 앞 자리에 의료공학이 있다.

 의료공학(Biomedical Engineering)은 개념적으로 의학을 위한 공학기술이라고 할 수 있다. 전자공학, 기계공학, 재료공학 등 다양한 공학기술이 질병의 예방, 진단, 치료와 관리의 각 단계에서 광범위하게 활용되고 있기 때문에 그 폭이 매우 넓다. 여기서는 의료공학 기술 중 대표적인 몇개의 분야를 소개한다.

1. 새 의료기기 개발로 의학기술 선도

인간의 질병 치료 방법은 과학이 발전함에 따라 지속적으로 발전하고 있다. 질병을 치료하기 위해서는 질병의 기전을 정확하게 이해하고 치료할 수 있는 치료약이나 수술 방법의 발전도 필요하며, 그에 앞서 환자의 질환 상태를 가능한 초기에 정확하게 검출하고 진단해 내는 기술도 필수적이다. 따라서 질병을 정확하게 진단하는 새로운 진단기술과 환자를 정상적인 상태로 회복시키는 새로운 치료기술의 개발은 의학의 발전을 이끌어왔다고 할 수 있다. 의료공학 기술은 현재 의학에서 사용하는 진단, 치료를 위한 기술과 의료기기를 개발해 의학을 발전시키는데 중요한 역할을 담당해 왔다. 현재 병원에서는 수천종의 의료기기를 진단과 치료의 각 영역에서 활용하고 있다. 이제는 의료기기를 제외하고 환자 진료를 생각할 수 없을 정도다. 심장의 기능 이상을 진단하는 방법도 옛날에는 의사가 직접 청진기를 가슴과 등에 대고 심장박동 소리를 들으며 심장의 이상을 감별하는 방법이 전부였다. 그러나 요즘은 팔과 다리, 가슴에 전극을 대 심장에서 발생하는 전기 신호를 직접 기록하는 심전도 기록 방법, 초음파를 이용해 심장 판막의 운동을 기록하는 초음파 영상진단방법, 혈관조영제를 주입하고 X선을 이용해 심장과 혈관의 동태를 영상화하는 투시촬영방법이 애용되고 있다. 동위원소를 이용해 심장의 기능과 대사활동을 검사하는 양전자단층촬영방법, 자기공명영상(MRI)를 이용해 심장 기능을 3차원적으로 촬영하는 방법도 진단 목적에 따라 선별해 사용하고 있다.

2. 고통없는 진단 기술

이런 의료기기들은 신체의 기능 이상을 정확하게 진단하는 것이 가장 중요한 목적이지만 연구 개발 과정에서는 환자에게 고통을 주지 않고 편안하게 검사를 수행할 수 있도록 하는 것도 중요하다. 아무리 정확한 검사나 진단이라고 해도 환자에게 참을 수 없는 고통과 비용을 부담하게 하면 의료기기로서의 활용 가치를 상실하기 때문이다. 이런 조건은 의료기기 연구 개발의 중요한 축으로 작용하고 있다. 즉 환자에게 고통과 부담을 주지 않는 방법으로 의료기기를 개발해야 하기 때문에 가능하면 환자로부터 혈액이나 조직 등의 시료를 채취하지 않아야 한다. 그 대신 외부에서 신체에 해롭지 않은 수준의 에너지를 가하고 이에 대한 반응을 통해 신체 내부 기관의 구조와 동태를 측정하는 방향으로 나아가고 있다. 이런 관점에서 의학영상을 이용한 진단 기술은 활용가치가 매우 크며 최근 의학 수준을 한 단계 높이 발전시키는데 크게 공헌했다. 의학영상진단 기술에는 뢴트겐의 발견 이후 대표적인 영상진단방법으로 사용돼 온 X선을 이용한 영상진단방법 외에도 초음파를 이용한 영상진단방법, 동위원소를 이용한 영상진단방법, 자기공명현상을 이용한 영상진단방법들이 있다. 이들은 이미 의학의 각 분야에서 광범위하게 사용되고 있다. 특히 최근에는 신체를 그림자처럼 2차원으로 투영한 영상이 아니라 각 부위를 마치 칼로 자른 단면처럼 보여주는 단층 촬영능력과 이를 3차원으로 재구성하는 능력이 진단 기술의 가치를 더 높이고 있다. 그 중에서도 X선을 이용한 컴퓨터 단층촬영(CT)장치와 자기공명영상진단장치는 진단의 수준을 넘어 마치 카메라처럼 활용돼 예술의 경지에 이를 정도로 신체 각 부위를 현실감 있게 나타낸다.

3. 인공장기가 인체 기능 대체한다

진단 과정을 통해 신체의 기능 이상을 확인하면 정상적인 상태로 건강을 회복시키는 치료과정이 이어진다. 치료과정은 약물을 복용해 기능을 회복하는 내과적 방법과 수술을 통해 문제를 해결하는 외과적 방법이 있다. 그러나 때로는 약물을 이용하기에도 너무 늦었고, 수술을 통해서도 해결할 수 없을 정도로 신체 기관이 손상된 경우가 있다. 이 경우에는 다른 사람들에게서 장기를 이식받아 수술하는 것이 한 가지 방법이겠지만, 이식 가능한 장기의 공급에 제한이 있고 인체의 면역거부반응때문에 장기 이식에는 많은 문제점이 따른다. 여기서 대안으로 활용되는 것이 인공장기이다. 신장 기능을 상실에 혈액의 노폐물을 잘 제거하지 못하는 환자에게 혈액 투석을 통해 혈액 내의 노폐물을 제거해 주는 인공신장기, 수술할 때 환자의 심장과 폐를 잠시 정지시키고 외부에서 심장과 폐를 대신에 혈액에 산소를 공급하고 신체 각 부위로 순환시키는 인공심폐기는 비록 인체에 직접 삽입되지는 않지만 기능을 상실한 신체를 대체해 준다는 점에서 인공장기의 범주에 포함된다. 이밖에 인체에 직접 삽입해 상실된 기능을 회복시키는 삽입형 인공장기가 있다. 심박동기는 심박동 기능이 상실된 환자들의 심장 윗부분에 삽입해 심박동을 일으키는 전기적 자극신호를 주기적으로 발생시키는 전자장치로 오래 전부터 사용하고 있는 인공 자극 장치이다. 인공와우각 자극기(cochlear implant)는 청신경 감각세포가 손상돼 들을 수 없는 환자의 귓속에 수술을 통해 삽입해 사용하는 장치다. 외부의 마이크로 소리를 감지해 이 소리를 청신경을 자극하는 전기신호로 변환, 발생시킨다. 이 장치는 청각세포가 남아있지만 청력이 약화된 사람들이 일반적으로 사용하는 보청기와는 전혀 다른 것으로, 선천성 또는 후천성으로 청력을 완전히 상실한 환자가 사용해도 소리를 들을 수 있을 뿐 아니라 정상인과 대화할 수 있을 정도로 청력을 회복시켜 준다.

4. 인공보철장치로 육상선수 기록 가능

인공 무릎관절은 관절염 등으로 무릎관절이 완전히 손상된 환자를 위해 기존의 관절 부위를 대체하도록 삽입해 사용하는 기계적 장치다. 쉽게 닳지 않는 금속 재질로 제작하고 생체 적합성이 우수하도록 표면을 처리했다. 이미 우리 주위에서 노인층을 중심으로 인공관절을 삽입하고 정상인과 똑같이 활동하는 사람들을 쉽게 볼 수 있다. 인공심장은 기존의 심장을 제거하고 삽입해 심장의 기능을 대신하는 대표적인 인공장기다. 세계 여러 나라에서 많은 연구가 진행되 이미 임상 실험까지 끝났고 부분적으로 환자에게 적용하고 있다. 불가능할 것 같이 생각되던 인공망막에 대한 연구도 진행중이다. 반도체 기술을 이용해 2차원으로 배열한 전기자극기를 망막에 삽입하고, 카메라로 받아들인 외부 영상신호를 변환해 이를 받은 자극기가 시각세포를 전기적으로 자극하는 기술이다. 그렇다면 상실한 기능은 어느 수준까지 회복할 수 있을까? 두 다리가 없는 사람이 올림픽에서 정상인과 겨뤄 200m 경기에서 우승하는 것을 상상 할 수 있을까? 남아프리카공화국 출신의 피스토리우스라는 청년은 현재 18세로 두 다리 모두 무릎아래가 없는 신체장애자이다. 이 청년은 인공보철장치를 착용하고 2004년 봄 아테네 장애자 올림픽 육상 200m 경주에서 21.83초를 기록했다. 이 기록은 정상인이 올림픽에 참가하기 위한 기준 기록인 20.95초에는 아직 미치지 못하지만 선수가 아닌 일반인이라면 도저히 얻을 수 없는 수준의 기록이다. 특히 그의 기록이 지난 1년동안 24.80초에서 21.83초로 약 3초나 향상됐다는 점과 신체적으로 성장하고 있는 청년이라는 점을 고려할 때 올림픽에 출전해 정상인과 겨룰 수 있는 수준까지 충분히 도달할 것으로 예상된다. 다행히' 다리가 없는 사람이 달리기 경주에 참가해서는 안된다'는 올림픽 규정은 없다고 한다. 만약 인공보철장치의 탄성을 이용하는 등 성능을 개선한다면 정상인을 능가하는 기록이 나올 수도 있다는 조심스로운 예측이 나오고 있다.

5. 언제 어디서나, 유비쿼터스 건강관리

건강한 생활을 유지하기 위해 바람직한 방법은 병에 걸리면 정확하게 진단하고 곧바로 치료해 정상적인 생활로 복귀하는 것이다. 그러나 이보다 앞서 질병에 걸리지 않도록 미리 예방하고 조짐이 보이기 시작하면 가장 빠른 시간안에 조치할 수 있도록 환자의 상태를 지속적으로 모니터링할 수 있다면 더 바람직 할 것이다. 이런 희망을 지원하는 의료공학이 유비쿼터스 건강관리(ubiquitous healthcare) 기술이다. 유비쿼터스 건강관리 기술은 유비쿼터스라는 단어가 의미하듯 환자가 언제 어디서든 건강관리시스템에 접속해 환자의 상태를 점검하고, 이상이 감지될 경우 신속하고 적절하게 조치할 수 있도록 돕는 개념이다. 따라서 환자는 병원이라는 의료 환경뿐만 아니라 집, 사무실, 자동차 안에도 있을 수 있도 때로는 야외에서 활동 할 우도 있다. 이경우 건강상태를 측정하고 기록하기 위해서는 생활 속에서 자연스럽게 건강상태를 측정할 수 있는 기술과 건강 정보를 유,무선을 퉁해 병원이나 담당 의료기관으로 전송하는 기술이 필요하다. 생활 속에서인체 상태를 측정한 데이터를 담당 의료기관으로 보내는 통신 기술은 이미 많이 발전했다. 근거리에서 무선으로 정보를 전송하는 기술, 휴대전화로 대표되는 원거리 무선통신 기술, 그리고 인터넷에서 널리 쓰고 있는 유선 데이터 전송기술은 유비쿼터스 건강관리 기술을 지원하기에 충분한 수준 이상으로 발전했다. 특히, 컴퓨터, 고속 인터넷과 휴대전화의 보급률에서 세계 최고 수준이자 IT분야 기술력에서 다른 선진국을 능가하는 우리나라의 통신기술 환경은 이 방변에서 세계 어느나라 보다도 앞선다고 할 수 있다.

6. 침대, 의자로 건강관리 한다

유비쿼터스 건강관리 기술의 핵심은 일상생활 중에서 정상적인 생활을 방해하지 않으면서 자연스럽게 진단에 필요한 신호와 데이터를 기록하는 방법이다. 이 같은 생체신호 측정기술을 무구속-무자각 생체계측기술이라고 한다. 정상적인 생활을 방해하지 않고 환자의 정보를 자연스럽게 측정하기 위해 환자가 매일 접하는 침대, 좌변기, 의자 등의 일상생활용품에 고감도 측정 센서를 달아 진단에 유용한 생체신호를 측정한다. 침대에 심전도와 호흡을 측정하는 센서를 장착하면 수면 중에 발생하는 환자의 심전도와 호흡, 움직임을 모니터링 할 수 있다. 이 신호를 이용하면 환자가 수면중에 숨을 멈추는 무호흡 구간이 얼마나 되는지, 잠잘 때 얼마나 자주 깨는지 알 수 있다. 그리고 심박동의 변화를 분석하고 자율신경계의 기능을 평가해 수면의 질과 수면장애의 유무, 그리고 환자의 건강 상태를 지속적으로 관찰 할 수 있다. 좌변기에 장착한 센서를 이용하면 심전도 외에 혈압을 추정할 수 있다. 매일 환자에게 혈압 측정을 위해 커프를 감고 스스로 혈압을 측정하고 기록해 달라는 요구를 하지 않고도 좌변기에서 측정된 신호와 환자에게 맞춰진 추정식을 이용하면 혈압을 간단하게 계산할 수 있다. 의자에 앉으면 옷을 벗고 눕거나 팔다리에 전극을 붙이지 않고 심전도를 자연스럽게 측정할 수 있다. 이를 위해 의자 뒤쪽에 비접촉식 고감도 전극을 설치하는데, 옷을 입은 채로 의자에 보통때처럼 앉아있으면 심장 상태를 나타내는 심전도 신호가 자동으로 기록된다. 이렇게 일상생활 중에 측정된 생체신호들은 통신망을 통해 의료기관에 전달되 후속 조치에 활용된다.

이밖에도 최근 생체정보학, 로봇기술, 나노기술, 신소재기술을 이용한 의료공학의 세부 기술분야가 급속하게 발전하고 있다. 특히 의료공학분야는 그 다양성 때문에 몇몇 선진국이 모든 기술을 독점하기 어렵다. 두뇌 집약적인 기술적 특성을 갖고 있으며, IT, BT, NT등 여러 기술과의 융합이 필요하기 때문에 이 분야에서 발전된 국내 기술력이 우리나라 의료공학의 국제적인 경쟁력을 뒷받침하고 있다. 정부에서도 의료공학 분야의 국제적 경쟁력과 산업화 가능성을 인식해 대학과 연구소, 기업에 대한 연구 기술지원을 시행하고 있다.